Guia do seu especialista para diabetes para seguro saúde

Lidar com a cobertura de seguro é uma das maiores dores de cabeça de se viver com uma doença crônica como o diabetes.

Hoje em dia, é ainda mais estressante com todas as idas e vindas políticas sobre a política de saúde, deixando as pessoas com "condições pré-existentes" sem saber como nossa cobertura será afetada.

Com o período de inscrições abertas em todo o país entre outubro e dezembro para o Medicare e muitas apólices de seguro baseadas no empregador, este é um momento importante para muitos de nós tomarmos decisões sobre seguro. E não é nenhum piquenique tentar revisar as opções ... nós sabemos.

Para oferecer alguma assistência, compilamos a seguinte lista de dicas sobre como obter satisfação de sua seguradora - coisas que muitas vezes eles não dizem, mas são importantes saber ao lidar com eles. Incluímos a sabedoria de alguns dos principais defensores do diabetes.

Lembre-se de que existem centenas de combinações de planos diferentes, portanto, a regra “seu seguro pode variar” sempre se aplica quando se trata de detalhes de cobertura.

Navegando no labirinto do Medicare

Vamos começar com o Medicare, que é o plano mais comum para pessoas com 65 anos ou mais, bem como para aqueles com certas condições de saúde.

O Medicare pode ser bastante complicado. É essencialmente um conjunto de programas governamentais para adultos com 65 anos ou mais. Mesmo que você ainda não tenha atingido a idade do Medicare, é extremamente importante que as pessoas com condições crônicas de saúde tomem nota do que é coberto pelo Medicare e Medicaid (regido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, ou CMS).

Essas políticas definem a referência para o que os pagadores privados farão no futuro. O ditado é: “Conforme o Medicare vai, vão os pagadores privados”.

Também é importante prestar atenção ao Medicare porque todos nós estamos vivendo em nossos anos dourados nos dias de hoje e, eventualmente, estaremos em sua jurisdição.

O complexo sistema de cobertura do Medicare pode ser bastante confuso para os não iniciados. Está tudo sob a égide do CMS, e há várias partes com letras correspondentes anexadas:

• A Parte A é para hospitais e serviços relacionados, como enfermagem ou cuidados paliativos.
• A Parte B é para serviços médicos e preventivos necessários e cobertura de saúde, como testes de laboratório para diagnóstico ou tratamento. Esta é também a seção onde alguma insulina é coberta, se o beneficiário estiver usando uma bomba de insulina para entrega.
• A Parte D é para cobertura de medicamentos prescritos.

Essas são as três partes principais do Medicare, mas também há a Parte C, ou Medicare Advantage, que é fornecida por uma seguradora privada. A Parte C cobre todos os mesmos serviços da cobertura original do Medicare (partes A e B), bem como alguns benefícios suplementares.

Nem todo mundo tem um plano Advantage e, como tudo na área de seguros, os detalhes da cobertura do seu plano Medicare podem variar.

Dicas para saber sobre o Medicare com diabetes

“Se eu pudesse falar com todas as pessoas com o Medicare que vivem com diabetes, recomendo fortemente que verifiquem os custos dos medicamentos anualmente”, diz Greta Parker, uma corretora de seguros na Califórnia que tem uma filha pequena com diabetes tipo 1.

“Um plano que pode ser ótimo em 2020, pode ser exatamente o oposto para 2021. Isso é verdade para pessoas que têm todos os tipos de planos de cobertura do Medicare diferentes”, diz ela.

Parker tem algumas dicas importantes para quem está investigando a cobertura do Medicare:

Custos de medicamentos. Pergunte sobre o custo total de um medicamento específico. Os fornecedores do Medicare costumam citar apenas um custo parcial dedutível ou copagamento, em vez do custo total do ano e do restante dos medicamentos que podem estar tomando.

Farmácias preferidas. Medicare Advantage ou planos autônomos Parte D têm farmácias preferenciais, mas a maioria das pessoas com diabetes (PWDs) não presta atenção a isso. Eles ficam com suas próprias farmácias.

Eles não percebem que as farmácias preferidas geralmente oferecem copays / cosseguros menos caros e menores custos de varejo para medicamentos não prescritos também.

“É melhor não se apegar muito à sua farmácia”, diz Parker.

Dispositivos para diabetes. A cobertura para bombas de insulina e monitores contínuos de glicose (CGMs) pode ser difícil de obter para os beneficiários do Medicare, uma vez que às vezes depende se a pessoa vive com diabetes tipo 1 ou tipo 2 e se a insulina é usada.

Quando a insulina é usada em um dispositivo, ela é coberta pelo Medicare Parte B na categoria de equipamentos médicos duráveis ​​(DME), o que torna a cobertura para os dispositivos mais fácil de obter.

Limite de co-pagamento de insulina de $ 35 do Medicare

O que os pacientes pagam pela insulina de acordo com o Medicare Parte D varia de acordo com seu plano específico. Além disso, muitas pessoas têm planos de seguro suplementares secundários que afetam o custo total pelo qual são responsáveis.

Mas é importante conhecer o novo Modelo de Poupança Sênior anunciado em março de 2020, que entrará em vigor para os planos de 2021.

Este novo limite de co-pagamento de insulina de $ 35 do Medicare afeta todos os estágios de cobertura da Parte D, o que significa que os pacientes não serão obrigados a pagar uma grande franquia primeiro ou os custos frequentemente mais altos tradicionalmente cobrados em diferentes estágios ao longo do ano.

Observe que obter essas economias não é automático, é opcional. Portanto, os PWDs precisam prestar atenção e aceitar ativamente.

Ao se inscreverem para a cobertura, os membros do Medicare precisarão escolher um dos novos planos "aprimorados" para obter a economia, seja um plano de medicamentos controlados autônomo ou um plano Medicare Advantage com cobertura opcional de medicamentos prescritos.

Observe também que a economia de custos com insulina não está incluída nos planos “básicos” do Medicare, que normalmente não incluem a melhor cobertura ou ofertas de economia para prescrições, mas têm um prêmio mais baixo.

Até o momento, mais de 80 seguradoras concordaram em participar com um total de 1.750 opções de planos de cobertura de medicamentos diferentes. Para ver quais planos estão a bordo e quais insulinas estão disponíveis, consulte esta planilha de planos participantes compilada pelo CMS Innovation Center.

A American Diabetes Association (ADA) elogiou este limite de co-pagamento de insulina de $ 35 do Medicare como um passo benéfico que poderia estar abrindo caminho para uma mudança de política mais ampla e abrangente em nível federal.

“Embora tenha havido 13 estados que promulgaram legislação de limitação de copagamento em todo o país, esta é a demonstração mais proeminente criada sobre o assunto em nível federal”, disse a vice-presidente de Política de Pagamentos Federais da ADA, Laura Friedman.

“Se o CMS puder mostrar taxas significativas de participação entre os planos, ano após ano, e economia de custos adicionais para beneficiários do Medicare que tomam insulina, entre outras coisas, então o CMS pode propor limitar o custo da insulina em $ 35 por mês na elaboração das regras.”

Mais ajuda para entender as coisas do Medicare

Pode ser muito para absorver e é uma coisa complicada.

Você pode ler todos os detalhes sobre o limite de co-pagamento de insulina de $ 35 do Medicare em nosso guia DiabetesMine.

Também estamos entusiasmados em ver uma série de recursos da comunidade surgindo para ajudar as PWDs a entender suas escolhas do Medicare, incluindo este guia passo a passo para aqueles que estão fazendo a transição para o Medicare com nossos amigos do diaTribe.

Para os indivíduos curiosos sobre as opções de plano em seu estado, visite a ferramenta localizador de plano em Medicare.gov para pesquisar opções de plano. A ferramenta de localização de planos inclui um filtro de “economia de insulina” para ajudar os beneficiários a identificar planos que oferecem custos internos limitados para insulina.

Dicas para lidar com seguradoras de saúde privadas

Quase metade da força de trabalho na América tem seguro saúde de grandes seguradoras privadas. Na verdade, mais de 50% dos segurados nos Estados Unidos têm cobertura por meio de planos oferecidos pelo empregador, e os detalhes variam muito.

Durante a inscrição aberta - ou a qualquer momento na verdade - pode ser uma tarefa árdua tentar classificar como sua cobertura funciona em termos de franquias, copagamentos, benefícios de medicamentos e muito mais.

Aqui estão algumas coisas que você pode fazer como um PWD para garantir que você receba o que precisa para o tratamento do diabetes:

Pesquise online. Isso soa como um acéfalo, mas muitas vezes você pode encontrar apólices médicas de seguradoras on-line para um medicamento, dispositivo ou terapia específico apenas pesquisando no Google. Procure a linguagem que descreve os critérios que eles usam para determinar se você está ou não qualificado e coberto.

Como um não médico, é claro que você não terá acesso ao portal "apenas para médicos" no site do seu pagador.

Ao usar o Google, basta digitar o nome do pagador (Aetna, BCBS Virginia etc.), o nome da categoria de tratamento (infusão subcutânea de insulina, bomba de insulina, monitor de glicose contínuo, SGLT-2 etc.) e as palavras “ política médica. ”

Veja o que aparece. Descobrimos que, em 2020, você geralmente atingirá a política específica na primeira página de resultados.

Pergunte três vezes e depois exija um supervisor. Quando você tem uma pergunta importante, é provável que acabe ligando para a seguradora pelo menos três vezes e receba três respostas diferentes - às vezes até da mesma pessoa.

Freqüentemente, os pagadores têm diferentes níveis de acesso a registros para várias pessoas em seus serviços de atendimento ao cliente e outros departamentos. Portanto, o representante com quem você está falando pode não ser apenas desinformado ou indescritível, ele ou ela pode não ser capaz de ver todas as notas e telas diferentes em seu arquivo.

Seja assertivo e insista em subir na cadeia de autoridade para falar com alguém que tenha acesso a todas as informações relevantes e poder de tomada de decisão de que você precisa.

Divulgue. Não está obtendo as respostas ou serviços que você acredita que deveria? Use a mídia social para expressar suas queixas. A maioria das seguradoras e distribuidores tem contas no Twitter (por exemplo, @BlueShieldCA), portanto, Google seu identificador do Twitter e, em seguida, poste algumas notas sobre sua experiência.

Você pode se surpreender com a rapidez com que isso chama a atenção, empurrando seu caso do departamento de atendimento ao cliente do pagador para o marketing e, às vezes, até mesmo para os níveis executivos.

Não tenha medo de escrever diretamente para os chefes de empresa, incluindo o CMO ou CEO. Isso também pode chamar atenção imediata.

Prove. Saiba entrando em que você terá que mostrar a prova de tudo. Se você testar o açúcar no sangue seis vezes por dia e precisar de tiras de teste adequadas por mês, é melhor ter registros de teste de glicose ou dados baixados que mostram que você realmente faz o teste com frequência.

Tentando obter cobertura para um CGM? É melhor ter certeza de que você tem um histórico de seus altos e baixos para demonstrar a necessidade desse dispositivo caro. Certifique-se de trabalhar com seu médico para que toda a papelada esteja em dia antes de sua solicitação. Isso também ajuda em um recurso, quando você tenta reverter uma decisão com base nos próprios critérios declarados do pagador.

Sim, você tem diabetes. Acredite ou não, você pode até ter que fornecer evidências dessa noção básica, o que você só pode fazer acompanhando as consultas médicas, registros de dados de diabetes e, no caso de diabetes tipo 1, um teste de peptídeo C mostrando que seu corpo não produz insulina.

Acompanhe as anotações do seu médico. É importante ter acesso às anotações do seu médico como parte do seu arsenal de provas, pois hoje em dia, as seguradoras costumam pedir aos pacientes que forneçam documentação mostrando que eles realmente vão ao médico regularmente.

A mentalidade é: “Por que deveríamos dar a você um dispositivo caro se você nem mesmo vai ao médico regularmente?” Certifique-se de que seu médico tome notas abundantes sobre quaisquer episódios de hipoglicemia que você tenha, porque isso também pode ajudar a mostrar uma necessidade futura de obter ou manter o dispositivo D que você deseja.

Encontre um defensor da saúde. As seguradoras freqüentemente empregam seus próprios “advogados de saúde” especializados, cujo trabalho é examinar seu arquivo e advogar por você (por exemplo, Blue Cross of Michigan).

Nunca é demais ter mais pessoas apoiando você, especialmente alguém que trabalha dentro da empresa que você está fazendo lobby. Portanto, certifique-se de perguntar sobre os serviços de saúde do seu pagador.

Como apelar de uma negação de seguro

As seguradoras adoram negar sinistros porque sabem que isso é um grande impedimento. Eles esperam que a maioria das pessoas simplesmente aceite a negação e pule o tratamento ou pague do bolso.

Mas o Government Accountability Office (GAO) em 2011 estimou que “39 a 59 por cento dos recursos resultaram na reversão pela seguradora de sua negação de cobertura original”.

Se você decidir apelar, certifique-se de que seus médicos estejam envolvidos no processo com você, porque as seguradoras esperam lidar principalmente com nossos médicos durante um processo de apelação, e não diretamente com os pacientes.

Aqui estão algumas coisas importantes que você deve saber sobre o processo de apelação:

• Revisão “ponto a ponto”. Dentro de uma janela de tempo específica durante o processo de apelação, seu médico pode solicitar uma revisão por pares, o que significa que eles podem ligar e falar com um colega médico
  na companhia de seguros para discutir a necessidade médica.

• Exceções de tratamento. Se o problema que você está enfrentando é que seu tratamento não está mais na lista do formulário (itens cobertos) de sua farmácia, empregador ou plano de seguro, você tem um recurso semelhante. Seu médico pode apelar por uma exceção de “continuidade da terapia”, que pode se aplicar a um médico fora da rede que você também queira consultar. Se você tentar a alternativa coberta (como um medicamento genérico) e tiver uma reação negativa, pode ter um argumento mais forte para a continuidade da terapia.

• Conte sua história. As contas pessoais fazem a diferença, especialmente se fornecidas pelo seu médico. Escreva uma carta explicando por que é tão importante para você testar sua glicose muito mais vezes por dia do que as 3 tiras típicas por dia que eles querem cobrir. Ou explique do ponto de vista da qualidade de vida por que a seguradora deveria pagar por um medicamento de marca em vez de um genérico ou diferente. Idealmente, isso seria com o consentimento do seu médico de que a alternativa não é "clinicamente equivalente", como a seguradora pode insistir. Se o problema for um CGM, descreva como os baixos de glicose e / ou o desconhecimento da hipoglicemia afetam sua saúde e bem-estar.

Alguns profissionais de saúde também postaram sugestões sobre como tentar o “hack médico” de ligar para sua seguradora e exigir informações sobre as políticas de privacidade HIPAA (Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde).

A ideia é que a maioria das seguradoras irá optar por simplesmente cobrir o custo do sinistro negado, em vez de ter que se aprofundar e fornecer papelada complicada para se proteger contra possíveis ações legais.

Você pode encontrar outras informações úteis sobre como navegar no processo de seguro saúde quando você tem diabetes nos guias online do JDRF e do ADA.

Mudança não médica

Se você tem diabetes, certamente já ouviu falar sobre o grande problema da "troca não médica", que é quando uma seguradora troca a marca coberta do medicamento ou tratamento sem o consentimento de você ou do seu médico por motivos financeiros próprios.

Isso pode significar que os membros de seus planos de saúde sejam forçados a pagar um valor de copagamento maior ou até mesmo o custo total direto da marca de medicamento agora “não preferida”.

Isso está acontecendo cada vez com mais frequência na frente de medicamentos e dispositivos para diabetes, algo que muitos de nós suportamos ao longo dos anos com a cobertura de tiras-teste de glicose.

Felizmente, existem recursos crescentes para ajudar as PWDs a buscar o enfoque de “Prescritor Prevalece”, o que significa que a tomada de decisão permanece entre médicos e pacientes, em vez de seguradoras ou terceiros focados em custos.

Uma iniciativa liderada pela Diabetes Policy Collaborative, sem fins lucrativos e patrocinada pela indústria, apoiada por várias organizações de diabetes e pessoas da indústria, está trabalhando para resolver esse problema em nível estadual e nacional.

Veja este vídeo online e recurso para saber mais.

Resultado

Navegar no seguro saúde é um trabalho enorme que às vezes pode parecer metade da batalha de viver com diabetes.

Para se manter informado como PWD, é importante ficar de olho no Medicare, que lidera a tomada de decisões e, inevitavelmente, um dia se tornará sua seguradora, conforme você envelhece.

Se você tem seguro privado, esteja preparado para lutar pelo que você precisa.

Tenha certeza de:

• ser parceiro próximo do seu médico,
• manter registros detalhados, e
• não desista facilmente se for negado o que você precisa.