- Você receberá um aviso quando o Medicare tomar qualquer decisão sobre sua cobertura.
- Você pode apelar de uma decisão tomada pelo Medicare sobre sua cobertura ou preço da cobertura.
- Seu recurso deve explicar por que você não concorda com a decisão do Medicare.
- Isso ajuda a fornecer evidências que apóiam seu caso de apelação de um médico ou outro provedor.
Pode haver momentos em que o Medicare negue sua cobertura para um item, serviço ou teste. Você tem o direito de discordar formalmente desta decisão e incentivar o Medicare a alterá-la.
Esse processo é chamado de recurso do Medicare.
Você pode enviar um formulário de apelação junto com uma explicação de por que você discorda da decisão de cobertura do Medicare. O Medicare analisará seu recurso e fará uma nova determinação.
Neste artigo, falaremos mais sobre o que é um recurso do Medicare, quando você pode entrar com um e como fazê-lo.
O que é um recurso do Medicare?
Como membro do Medicare, você tem certos direitos protegidos para garantir o acesso aos cuidados de saúde de que precisa.
Uma delas é o direito de agir se você discordar de uma decisão de cobertura do Medicare. Isso é chamado de recurso e você pode usá-lo para preocupações sobre cada parte do Medicare, incluindo:
- Medicare Parte A, que é seguro hospitalar
- Medicare Parte B, que é seguro médico
- Medicare Parte C, também chamada de Medicare Advantage
- Medicare Parte D, que é a cobertura de medicamentos controlados
Você pode usar um recurso em algumas situações diferentes, como negação de cobertura para um teste ou serviço ou se for cobrada uma multa por atraso que você acha que é um erro.
Não importa a situação, você precisará provar seu caso ao Medicare.
Isso significa que você precisará reunir evidências documentadas de seu médico ou de outros profissionais de saúde que apoiem o motivo da apelação. Você o enviará ao Medicare junto com seu formulário de apelação.
O processo de apelação tem cinco níveis. Cada nível é um processo de revisão diferente com um cronograma diferente. Você precisará solicitar uma apelação em cada nível.
Se sua apelação for bem-sucedida no primeiro nível, ou se você concordar com o raciocínio do Medicare para negar sua apelação, você pode parar por aí. No entanto, se sua apelação foi negada e você não concorda com o raciocínio, você pode passar para o próximo nível.
Quando eu entraria com um recurso?
Existem dois momentos principais em que você pode entrar com um recurso do Medicare:
- quando o Medicare nega ou encerra sua cobertura para um serviço ou item
- se você foi cobrado por uma multa que foi adicionada aos seus prêmios mensais
Negação de cobertura
Você pode entrar com um recurso se o Medicare tiver tomado uma decisão sobre sua cobertura que você acha que está errada. Se o seu recurso for bem-sucedido, a decisão será revertida ou alterada.
Os momentos em que você pode apelar incluem situações em que:
- A autorização prévia foi negada para um item, serviço ou prescrição que você acha que deveria ser coberto.
- Foi negada a cobertura de um item, serviço ou prescrição que você já recebeu e acha que deveria ser coberto.
- Foi cobrado de você um valor mais alto por um item, serviço ou prescrição coberto do que você acha que é preciso.
- Seu plano parou de pagar por um item, serviço ou receita que você acha que ainda é necessário.
- Foi cobrada uma multa de inscrição tardia, mas tinha cobertura anterior.
- Você foi avaliado por um valor de ajuste mensal relacionado à renda (IRMAA) que você acha que não é preciso.
Existem alguns motivos pelos quais o Medicare pode negar sua cobertura, incluindo:
- Seu item, serviço ou prescrição não é clinicamente necessário.
- Você não atende aos requisitos de elegibilidade para ter o item, serviço ou prescrição coberto.
- O Medicare nunca cobre o item, serviço ou prescrição.
Você não poderá obter cobertura, mesmo com um recurso, se for algo que o Medicare nunca cobre.
No entanto, se você acha que seu item, serviço ou teste é clinicamente necessário ou que você atende aos requisitos, pode recorrer. Seu recurso incluirá o motivo pelo qual você acha que o Medicare tomou a decisão de cobertura errada.
Exemplo 1Digamos que você estava recebendo fisioterapia e recebeu um aviso dizendo que o Medicare não iria mais cobrir isso. Nesse caso, o Medicare pode ter concluído que sua fisioterapia não era mais necessária do ponto de vista médico.
Se você e seu médico acreditam que ainda precisa de fisioterapia, peça a ele que verifique a necessidade médica. Você forneceria este documento ao entrar com a apelação.
Exemplo 2Existem alguns testes, rastreios e cuidados preventivos que o Medicare cobre a 100 por cento quando cumpre determinados requisitos.
Digamos que você tenha sua vacina anual contra a gripe, que normalmente é totalmente coberta. Posteriormente, você recebeu uma fatura referente ao valor do cosseguro da Parte B de 20%. Você pode apelar da acusação. Você precisaria provar que atendeu aos requisitos para que a vacina fosse 100 por cento coberta.
Penalidades
Você também pode apelar das decisões que afetam seus prêmios mensais. Isso inclui quaisquer penalidades por atraso na inscrição que você foi cobrado quando se inscreveu na Parte B ou Parte D.
O Medicare cobra uma multa de inscrição tardia se você não se inscrever na Parte B ou Parte D quando for elegível pela primeira vez ou tiver cobertura adequada semelhante em vigor.
Se você tinha cobertura de outra fonte, como um plano de saúde do empregador, mas ainda assim foi cobrada uma multa por atraso, você pode apelar. Você precisará provar que tinha cobertura comparável ao Medicare Parte B ou Parte D para evitar essas penalidades.
Seu prêmio também pode ser afetado por um valor de IRMAA que você foi avaliado para a Parte B ou Parte D. Os IRMAAs são sobretaxas adicionais que você pagará em cima do seu prêmio da Parte B ou Parte D. Eles são atribuídos com base em sua renda e recursos, conforme relatado em sua declaração de imposto de renda de 2 anos atrás.
Você pode apelar de um IRMAA se achar que o Medicare não avaliou sua renda com precisão.
Qual é o processo de interposição de recurso?
Você tem 120 dias a partir da negação ou penalidade do Medicare para entrar com um recurso.
O Medicare o informará por escrito se sua cobertura foi negada ou se você recebeu uma multa. O aviso que você receberá informará as etapas que você pode seguir para entrar com um recurso.
Em alguns casos, você entrará com o que é chamado de recurso rápido. Recursos rápidos se aplicam quando você é notificado de que o Medicare não cobrirá mais cuidados que sejam:
- no Hospital
- em uma instalação de enfermagem especializada
- em uma instalação de reabilitação
- no hospício
- por uma agência de saúde ao domicílio
Você pode apelar deste aviso se achar que terá alta muito cedo.
Seu aviso informará como entrar em contato com o Beneficiário e a Organização para a Melhoria da Qualidade do Cuidado Centrado na Família do seu estado (BFCC-QIO). O BFCC-QIO notificará a instalação de sua apelação e analisará seu caso.
No caso de um hospital, o BFCC-QIO terá 72 horas para tomar sua decisão. Um hospital não pode dar alta enquanto seu caso está sendo analisado pelo BFCC-QIO.
No caso de enfermarias ou outras configurações de internação, você receberá um aviso pelo menos 2 dias antes do término da cobertura. O BFCC-QIO precisará tomar sua decisão até o final do dia útil antes de você receber alta.
Para todas as outras apelações, você precisará passar pelo processo de apelação padrão, que examinaremos a seguir.
Você recebeu um aviso oficial
Existem alguns avisos diferentes que você pode receber do Medicare que desencadeariam um recurso. Alguns avisos comuns incluem:
- Aviso prévio de não cobertura ao beneficiário (ABN). Um ABN permite que você saiba que um item, serviço ou prescrição não será coberto ou não será mais coberto.
- Notificação Prévia ao Beneficiário do Centro de Enfermagem Especializada (SNF ABN). Um SNF ABN permite que você saiba que o Medicare não cobrirá mais sua estadia em uma unidade de enfermagem especializada. Você sempre receberá este aviso pelo menos 2 dias antes do término da cobertura.
- Notificação antecipada de honorários por serviço ao beneficiário. Este aviso permite que você saiba que você será cobrado por um serviço que recebeu ou estará recebendo.
- Aviso de exclusão dos benefícios do Medicare. Este aviso informa que um serviço não é coberto pelo Medicare.
- Aviso de negação de cobertura médica (Aviso de negação integrado). Este aviso informa que todo ou parte de um serviço não será coberto pelo Medicare. Este aviso é usado pelos planos Medicare Advantage.
- Aviso de não cobertura emitido pelo hospital (HINN). Um HINN permite que você saiba que sua internação no hospital não será mais coberta pelo Medicare.
- Aviso de não cobertura do Medicare. Isso permite que você saiba que o Medicare não cobrirá mais seus cuidados de internação de uma unidade de enfermagem especializada, clínica de reabilitação, hospício ou agência de assistência domiciliar.
- Aviso resumido do Medicare. Isso mostra todas as suas contas e reivindicações recentes do Medicare. Ele mostrará o que o Medicare pagou e o que você pagou por quaisquer serviços que recebeu.
- Determinação IRMAA inicial. Uma determinação de IRMAA permite que você saiba o valor que você precisará pagar, com base em sua renda ou recursos, além de seu prêmio mensal da Parte B e Parte D.
Iniciando uma apelação
Você precisará apelar dentro de 120 dias após o recebimento da notificação para o serviço não coberto. O aviso que você receber permitirá que você saiba qual formulário você precisa preencher e o endereço para enviá-lo.
Geralmente, você preencherá um:
- Formulário de solicitação de redeterminação quando você está apelando de uma decisão tomada sobre as partes A ou B do Medicare
- Formulário de Solicitação de Determinação de Cobertura de Modelo ao apelar de uma decisão sobre o Medicare Parte D
- formulário específico do plano se você estiver apelando de uma decisão tomada pelo provedor do plano Medicare Advantage
Não importa o formulário que você preencher, você precisará incluir algumas informações sobre sua reivindicação, incluindo:
- seu nome
- o seu número do Medicare
- qual item ou serviço não coberto você está apelando
- informações sobre por que você acredita que o serviço deve ser coberto
- qualquer evidência que você tenha para apoiar sua afirmação
Você também pode enviar uma carta ao Medicare com essas mesmas informações. O seu médico ou outro profissional de saúde deve ser capaz de ajudá-lo a obter evidências de apoio. Isso pode incluir coisas como:
- Resultado dos testes
- diagnósticos
- certificações
Certifique-se de escrever seu nome e número do Medicare em todas as informações que enviar. Você deve receber uma resposta dentro de 60 dias após o envio de sua solicitação de recurso.
Níveis de apelo
Existem cinco níveis de processo de apelação do Medicare.
O primeiro nível é chamado de redeterminação. É aqui que irá o seu pedido de recurso inicial. A redeterminação é tratada pelo contratante administrativo do Medicare. Eles analisarão todas as informações que você enviou e determinarão se cobrem seu item, serviço ou prescrição.
Você pode interromper o processo no nível 1 ou continuar se ainda discordar da decisão do Medicare. Os outros níveis são:
- Reconsideração. No nível 2, um contratante independente qualificado analisa sua apelação.Você precisará preencher um pedido de reconsideração e incluir uma descrição detalhada do motivo pelo qual você discorda da decisão tomada no nível 1. Você receberá esses resultados em 60 dias.
- Interposição de recurso para o Juiz de Direito Administrativo (ALJ). No nível 3, você terá a chance de apresentar seu caso a um juiz. Você precisará preencher um formulário de solicitação detalhando por que você discorda de sua decisão de nível 2. Seu recurso só será elevado ao nível 3 se atingir um determinado valor em dólares.
- Revisão do Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare. O conselho de apelações analisará a decisão do ALJ tomada no nível 3. Você pode solicitar isso preenchendo um formulário e enviando-o ao conselho. Se o conselho não ouvir seu caso em 90 dias, você pode passar para o nível 5.
- Tribunal federal (judicial). Você precisará disputar um determinado valor para que sua apelação seja julgada por um tribunal federal. Este é o nível de recurso final.
Como faço para registrar uma reclamação?
- Se sua reclamação for sobre o serviço que você recebeu de um provedor do Medicare, entre em contato com o BFCC-QIO.
- Se a sua reclamação for sobre o plano do Medicare, use o Formulário de Reclamação do Medicare.
- Se precisar de ajuda com sua reclamação, entre em contato com o Programa de Assistência ao Seguro de Saúde do Estado (SHIP) local para obter aconselhamento e assistência gratuitos.
O takeaway
- Você tem o direito de apelar das decisões que o Medicare toma sobre sua cobertura.
- Você precisará fornecer prova de que seu item, serviço ou teste não coberto deve ser coberto ou que a penalidade está incorreta.
- Você pode obter um recurso rápido se o Medicare deixar de cobrir sua permanência em um hospital, enfermaria especializada ou outro ambiente de internação.
- Você ouvirá uma decisão sobre sua apelação em 60 dias.
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